2014年1月14日14時40分，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)過火面積約1080平方米，造成16人死亡，5人受傷，直接財產(chǎn)損失1620萬元。經(jīng)查，該起火災(zāi)起火原因系臺州大東鞋業(yè)有限公司東側(cè)鋼棚北半間電氣線路故障引燃周圍可燃物蔓延所致。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、浙江省委省政府領(lǐng)導(dǎo)、公安部領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國務(wù)院副總理馬凱，國務(wù)委員、公安部長郭聲琨，國務(wù)委員王勇，公安部副部長劉金國，浙江省委書記夏寶龍，省委副書記、省長李強，省委副書記王輝忠，副省長毛光烈等領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進行指導(dǎo)督辦。

一、起火單位及建筑情況

臺州大東鞋業(yè)有限公司為一家個體私營企業(yè)，成立于2003年6月10日，注冊資本108萬元，現(xiàn)有員工90名，經(jīng)營范圍為皮鞋制造和銷售，2013年產(chǎn)值約500萬元。起火建筑系租用溫嶺市城北街道楊家渭村原村部辦公樓。

該起火建筑為三層磚混結(jié)構(gòu)，高10.6米，占地面積約360平方米，總建筑面積約1080平方米，建筑東、南、北三側(cè)均違章搭建了與主體建筑相連的單層鐵皮棚，東南兩側(cè)的用于堆放成品皮鞋，北側(cè)鐵皮棚與員工宿舍相連。建筑首層為成品皮鞋加工車間，西南角設(shè)置一個辦公室兼樣品間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫；三層為鞋幫加工車間，西北角設(shè)置洗手間、廚房和業(yè)主休息室。

該建筑未在當(dāng)?shù)毓蚕啦块T申請辦理過消防行政許可，建筑內(nèi)未設(shè)置應(yīng)有的室內(nèi)消火栓、封閉樓梯間、消防應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志等消防設(shè)施，僅配備了少量手提式滅火器。主廠房僅在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。建筑中部設(shè)有一部連通各層的開敞式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部僅到達二層的室外鋼結(jié)構(gòu)疏散樓梯，二層通往該室外樓梯的疏散用門未采用平開門，而是采用了鋼制卷簾門。

租賃之初，大東鞋業(yè)有限公司未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

二、單位內(nèi)部管理和消防監(jiān)管情況

經(jīng)核查，該單位非消防安全重點單位和公安派出所列管單位，根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）消防安全網(wǎng)格化管理要求，由臺州溫嶺市城北街道負(fù)責(zé)監(jiān)管，楊家渭村村委會主任林超具體負(fù)責(zé)。據(jù)了解，楊家渭村曾于2013年12月組織過一次安全生產(chǎn)檢查活動，檢查人員口頭指出過該單位存在的堵塞疏散通道等安全隱患，但未留下書面記錄。

從調(diào)查情況看，該單位消防安全管理極為混亂，消防安全意識嚴(yán)重缺乏。建筑內(nèi)堆放大量皮革、紙箱、粘合劑等易燃、可燃物，火災(zāi)危險性很高；在建筑周圍隨意私搭亂建鐵皮棚倉庫，增加了火災(zāi)荷載，妨礙了人員疏散；生產(chǎn)期間，員工隨意將年僅三、四歲的兒童帶入生產(chǎn)車間玩耍；企業(yè)無消防安全組織，從未對員工進行過消防安全培訓(xùn)教育。

制鞋業(yè)是溫嶺市的主要產(chǎn)業(yè)之一，而且生產(chǎn)企業(yè)絕大多數(shù)為個體私營企業(yè)、家庭作坊，僅在溫嶺市城北街道就有上千家，企業(yè)建筑普遍不符合最基本的安全生產(chǎn)條件，存在嚴(yán)重的事故隱患，近幾年已發(fā)生多起類似火災(zāi)，當(dāng)?shù)卣m然也采取了“三改一拆”等整治行動，但是整治不徹底、效果不明顯。

三、起火經(jīng)過和火災(zāi)撲救情況

（一）起火經(jīng)過

1月14日，大東鞋業(yè)有限公司正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機孔洞進入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

（二）火災(zāi)撲救情況

1.道路水源情況

起火建筑距離溫嶺消防大隊約11公里，距離最近的專職消防隊約2公里。建筑周邊無市政消火栓，西北面約100米處有一條河流。

2.當(dāng)日氣象

當(dāng)天為晴天，氣溫1～10攝氏度，東北風(fēng)4～5級。

3.火災(zāi)特點

（1）易燃可燃物多，導(dǎo)致火勢蔓延迅速。起火的廠房用于鞋類制造，存放有大量的塑料、橡膠、布料、粘合劑（主要成分為樹脂、苯甲烷、聚乙烯醇、乙二醇等）等易燃可燃物品。建筑中部的敞開式樓梯，導(dǎo)致底層發(fā)生火災(zāi)后，產(chǎn)生煙囪效應(yīng)，高溫?zé)煔庋杆傧蛏下訑U大。

（2）違章搭建，增加火災(zāi)撲救難度。起火主體廠房為磚混結(jié)構(gòu)，長24米、寬15米、高10.6米，在其東、南、北三面均搭建了鐵皮棚（鐵皮棚為不規(guī)則形狀，最窄處約2.8米，最寬處約6米，高度約4米）和磚體圍墻（圍墻內(nèi)地面高于室外地面約0.75米），加上緊鄰圍墻為農(nóng)田，消防車輛無法進入，造成進攻和救人極為困難。由于受風(fēng)向影響，唯一未搭建鐵皮棚的西面處于下風(fēng)方向，高溫與濃煙嚴(yán)重影響消防車和人員近距離滅火和內(nèi)攻救人。

（3）煙氣濃毒性高，導(dǎo)致人員傷亡大。違章搭建的鐵皮棚內(nèi)部存有大量的成品鞋和制鞋用的塑料、橡膠、面料、粘合劑等原材料，且極易燃燒并產(chǎn)生大量濃度極高的有毒煙氣和熱量，濃煙和毒氣在極短時間內(nèi)充斥整個建筑，致使人員無法逃生，也給進攻搜救帶來極大的困難。

4.撲救經(jīng)過

1月14日14時52分，溫嶺大隊接到市公安局110指揮中心指令后，迅即調(diào)派溫嶺、城東2個公安消防隊的8輛消防車41名消防官兵趕赴現(xiàn)場，同時調(diào)派城北、橫峰、牧嶼、澤國、大溪、溫嶠、箬橫、新河、松門、石塘10個專職消防隊的12輛消防車38名消防人員增援。臺州支隊指揮中心接到報告后，立即啟動二級火情響應(yīng)及社會聯(lián)勤聯(lián)動預(yù)案，迅速調(diào)集椒江、黃巖、路橋、開發(fā)區(qū)4個公安消防隊的10輛消防車40名官兵增援，支隊全勤指揮部隨即趕赴現(xiàn)場，同時調(diào)集公安、醫(yī)療救護、供水、供電、通信、交通運輸?shù)壬鐣?lián)勤力量到場。

14時57分，城北專職隊到達現(xiàn)場后，經(jīng)偵查發(fā)現(xiàn)主體廠房建筑一層、二層以及周圍鐵皮棚均已猛烈燃燒，三層濃煙翻滾，知情人反映二層有人員被困。指揮員立即命令在廠房西面設(shè)置2個水槍陣地，對火勢進行控制；在南面利用竹梯從二層救出4名被困人員，并疏散8名被困人員。15時02分，溫嶺和城東公安消防隊到場后，采取救人與滅火、外控和內(nèi)攻同步展開的戰(zhàn)術(shù)，設(shè)立4個水槍陣地，組織攻堅組隊員，強行內(nèi)攻救人，利用九米拉梯和竹梯從二層、三層窗口救出5名被困人員。

15時18分，其余專職隊增援力量到場，現(xiàn)場指揮員組織增設(shè)4個水槍陣地，堵截火勢向北面蔓延；利用消防水罐車和2部手抬機動泵，從附近天然水源取水進行不間斷供水；調(diào)派挖掘機對廠房東面的鐵皮棚及圍墻進行破拆，開辟進攻通道。
15時50分，火勢基本得到控制。16時10分，臺州消防支隊全勤指揮部及各增援力量到達現(xiàn)場，成立火場指揮部，對火場發(fā)起總攻，組織5個攻堅組進入內(nèi)部全面搜尋，在二層由北至南第三間靠西側(cè)發(fā)現(xiàn)13名遇難者，在三層由北至南第二間走道內(nèi)發(fā)現(xiàn)2名遇難者，在一層?xùn)|面鐵皮棚下發(fā)現(xiàn)1名遇難者。16時40分，明火被完全撲滅。16時45分，第一次現(xiàn)場搜索完畢，共發(fā)現(xiàn)遇難者遺體16具。隨后，又組織對整個火場進行反復(fù)搜尋清理，未再發(fā)現(xiàn)遇難人員。

四、火災(zāi)損失

（一）人員傷亡情況

此次火災(zāi)共造成16人死亡、5人受傷（1人骨折、4人呼吸道灼傷）。

（二）直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計情況。

火災(zāi)過火面積約1080平方米，燒損3層磚混結(jié)構(gòu)建筑1幢，東、南、北3側(cè)毗鄰單層鋼棚，燒損（毀）皮鞋加工流水線、縫紉機及皮鞋加工原材料、半成品、成品若干，溫嶺市價格認(rèn)證中心鑒定的火災(zāi)直接財產(chǎn)損失為362640元，造成直接經(jīng)濟損失共計1620萬元。

五、起火原因

1月14日，浙江省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定起火原因為位于大東鞋業(yè)有限公司東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。

六、主要教訓(xùn)

（一）大東鞋業(yè)有限公司主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。

（二）大東鞋業(yè)有限公司內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，消防安全無人具體負(fù)責(zé)，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。

（三）溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋業(yè)有限公司長期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報告。

（四）溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋業(yè)有限公司開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋業(yè)有限公司嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

（五）溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋業(yè)有限公司違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。

（六）溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

七、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。

（一）追究刑事責(zé)任的人員

1.林劍鋒，臺州大東鞋業(yè)有限公司法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.林真劍，臺州大東鞋業(yè)有限公司股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2014年11月27日，浙江省溫嶺市人民法院對該火災(zāi)責(zé)任人重大責(zé)任事故一案進行一審宣判：林劍鋒、林真劍分別被判處有期徒刑5年6個月、5年。

（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

政府部門15名相關(guān)責(zé)任人均受到黨紀(jì)或政紀(jì)處理（略）。

（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋業(yè)有限公司處以規(guī)定上限的罰款。

2.由臺州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋業(yè)有限公司依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
 

——摘自《2015中國消防年鑒》